Акт перевірки технічного стану вогнезахисного покриву (просочення) – бланк

Складається комісією при перевірці правил пожежної безпеки в галузі зв’язку.

 
background image

Додаток 2 
до Правил пожежної безпеки  
в галузі зв’язку 
(пункт 9 глави 2 розділу ІІІ) 

 
 

АКТ 

перевірки технічного стану вогнезахисного покриву (просочення) 

від «___»___________ 20__ р. № ____ 

 
Комісія у складі: 
____________________________________________________________________, 

(посада, військове звання, П.І.Б.) 

____________________________________________________________________, 

(посада, військове звання, П.І.Б.) 

____________________________________________________________________, 

(посада, військове звання, П.І.Б.) 

 

провела перевірку технічного стану вогнезахисного покриву (просочення) ____ 
____________________________________________________________________ 

(назви оброблених матеріалів, конструкцій, виробів, електричних кабелів, інженерного обладнання  

____________________________________________________________________, 

будинків і споруд, проходок та загальна площа оброблення) 

 

виконаного на об’єкті _________________________________________________ 
____________________________________________________________________ 

(найменування та адреса об’єкта, на якому виконувались роботи з вогнезахисного обробляння) 

способом _____________________ із застосуванням _______________________, 

                       (спосіб вогнезахисного обробляння)                                           (повна назва вогнезахисного засобу) 

 

згідно з актом від «____» _________ 20__ р. № _____. 

 

Термін експлуатації вогнезахисного засобу до «____» __________ 20__ р. 

 

Комісією встановлено: ________________________________________________ 

                                                       (зазначаються стан вогнезахисного покриву (просочення) та виявлені недоліки) 

____________________________________________________________________ 

 

Висновок комісії: 

 

Вогнезахисний покрив (просочення) _____________________________________ 
____________________________________________________________________ 

(забезпечує вогнезахист або потребує ремонту, заміни чи повторного вогнезахисного обробляння) 

 
 

Члени комісії: 
                                                      ______________                          ______________ 

         

                                                                       (підпис)                                                       (ініціали, прізвище) 

                                                      ______________                          ______________ 

         

                                                                       (підпис)                                                       (ініціали, прізвище) 

                                                      ______________                          ______________ 

         

                                                                       (підпис)                                                        (ініціали, прізвище) 

 

Теги:

,
.